Официальный интернет-сайт ЦК КПРФ – KPRF.RU

Рекомендации «круглого стола» фракции КПРФ Государственной Думы на тему: «Совершенствование законодательства, регулирующего медицинскую помощь пожилых людей и их лекарственное обеспечение»

Рекомендации «круглого стола» фракции КПРФ Государственной Думы на тему: «Совершенствование законодательства, регулирующего медицинскую помощь пожилых людей и их лекарственное обеспечение»

Москва, Георгиевский пер., д.2 08 июня 2015 г.

Зал № 830 10.30

Россия относится к быстро стареющим странам: снижение рождаемости, медленно растущая продолжительность жизни, быстрое увеличение доли пожилых людей в обществе. До четверти населения страны – пожилые люди. Депопуляция на 65% зависит от увеличения смертности и лишь на 35% - от снижения рождаемости. Пожилые требуют значительного количества - до 30% - ресурсов здравоохранения, 74% пожилых регулярно употребляют лекарства, в 1,5 раза чаще обращаются к врачам, в 2 раза чаще госпитализируются, в 2 раза дольше находятся в стационаре. Пожилые требуют специфических медицинских технологий (геронтотехнологий) и являются одной из наиболее уязвимых групп по доступности медицинской помощи.

Повышение качества и продолжительности жизни населения является стратегическими приоритетами Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.: к 2018 г планируется достичь ожидаемой продолжительности жизни не менее 74 лет, а к 2020 г – 75,7. Согласно поручению Президента РФ В.В.Путина основой Стратегии действий в интересах граждан пожилого возраста должен стать приоритет государственной политики: «…совершенствование системы охраны здоровья, развитие геронтологической службы…». Широко обсуждаемое увеличение пенсионного возраста требует реализации принципов «старость без инвалидности» и «активное долголетие».

Здравоохранение страны находится в серьезном системном кризисе, поразившем инфраструктуру, кадры, правовые, финансово-экономические отношения. Многолетнее недофинансирование здравоохранения, снижение престижа медицинских профессий характеризуют состояния системы. Достижения здравоохранения, которыми страна заслуженно гордилась, перенятые большинством развитых стран мира, утрачены. В международных рейтингах здравоохранение России находится в конце списка.

По данным Левада-центра, население обеспокоено снижением качества медицинской помощи: право на бесплатную медицинскую помощь остается приоритетным для 65-70% респондентов. Однако, доступность и качество медицинской помощи снижается. Попасть на прием к врачу становиться сложнее, практически недоступны амбулаторные исследования и консультации : очереди достигают полу-года. Особенно удручающая ситуация сложилась в г.Москве – по данным Министра здравоохранения России В.И.Скворцовой на столицу приходится до 80% всех жалоб. Это положение отражается на таких показателях, как смертность: общее число умерших в стране за 1 квартал 2015 г. составило 507 тыс. чел., это на 23,5 тыс. чел. больше, чем в 1 квартале 2014 г (Росстат). Больше всего умерло от заболеваний органов дыхания – 22%. Смертность от болезней кровообращения, увеличилась на 5%, в расчете на 100 тыс. населения на нее приходится доля в 718 чел. (в 2014 г — 687 чел.). Рост смертности, если не произойдет радикальных изменений, приведет до 2018 г. к 600 тыс. дополнительных смертей.

Выросла смертность и на больничных койках. Из-за диспропорций в контингенте госпитализируемых (частая госпитализация относительно «легких» пациентов) такой рост можно было бы объяснить снижением частоты необоснованных госпитализаций. Рост внутрибольничной летальности означает повышение числа больных с запущенным течением болезней и поздней госпитализацией из-за неэффективности работы первичного звена здравоохранения. Особенно удручающей выглядит ситуация с госпитализацией пожилых – им отказывают гораздо чаще, хотя именно у них значительно выше потребность в стационарном интенсивном лечении.

Снижается доля расходов на здравоохранение в ВВП, тогда как затратность медицинской помощи постоянно растет. ВОЗ рекомендует уровень финансирования здравоохранения в размере не менее 7% от ВВП, у нас этот показатель стремиться к 3% затрат государства и примерно 1,5% - сооплата гражданами. При этом граждане болеют более тяжелыми заболеваниями. Не ясно, как при высочайшей стоимости медицинского оборудования и лекарств (часто – в 3 раза более дорогих, чем в европейских странах), можно рассчитывать на экономическую эффективность низких тарифов. Закрепленная Конституцией страны бесплатность медицинской помощи по факту таковой не является. Отчетлива тенденция к замене бесплатной медицинской помощи платной. Затраты населения непрерывно растут: по данным Счетной палаты РФ только в апреле 2015 г. объем платной медицинской помощи вырос на 24%, больные платят за лекарства в 2 раза больше, чем ОМС и бюджет 700 млрд. руб. в 2014 г. В нестабильной экономической ситуации страдает в первую очередь неплатежеспособное пожилое население.

Низкий тариф может быть только за счет низких зарплат. В 2015 г реальная зарплата медиков снизилась на 10%. Порочна сложившаяся ситуация, когда базовая (гарантированная) часть зарплаты медицинских работников всего 25% процентов, остальное - стимулирующие выплаты. Пропорции должны быть радикально изменены.

Реформа здравоохранения должна была обеспечить 2-хкратный рост зарплат врачей, повышение качества и доступности медицинской помощи. Но, вместо реформ прошли закрытия больниц: в 2014 г. в РФ «оптимизировали» 359 больниц и поликлиник, из них 29 полностью закрыты. В 2015 г. по плану Минздрава под «оптимизацию» попадают еще 472 больницы из них 41 больница будет ликвидирована. Всего в ближайшие 4 года закроют 11% больниц и 7% поликлиник. В целом по России сократили 90 тыс. медиков, впрочем, весь «эффект» от увольнений (по данным Счетной палаты) составил 3,28 млрд руб. или 0,5% затрат на зарплаты медперсонала. При этом в стране не хватает 55 тыс. докторов и 88 тыс. сестёр и медбратьев, проводимая оптимизация может оставить медицину без четверти, а то и трети специалистов.

Следует отметить, отсутствие в России гериатрической службы, ни в методическом, ни в организационном плане. Дефицитом является отсутствие структур и компетентных кадров, подготовленных по современным программам мониторинга состояния здоровья, методами его оценки и коррекции у лиц старшего и пожилого возраста. Развитие системы здравоохранения страны до последнего времени строилось вокруг модели оказания помощи при острых и эпизодических состояниях молодых работоспособных людей, оно не отвечает нуждам пациентов старших возрастов с хроническими болезнями.

Дополнительными проблемами являются одиночество и проживание большого числа пожилых лиц в отдалении от медицинских организаций. В стране несколько десятков тысяч населенных пунктов с числом проживающих менее 100 человек, почти 25 тысяч – с числом жителей менее 10. В основном - это лица пожилого и старческого возраста, которые фактически лишены доступной медицинской помощи. Немногочисленные мобильные бригады, передвижные ФАПы и аптечные пункты пока не решают этой проблемы. Рационально выведение первичной медицинской помощи из-под одноканального финансирования по программе ОМС и перевод ее на иной – бюджетный подход. Лишь при финансировании, основанном не на количественных показателях деятельности, возможно эффективное развитие геронтологической помощи.

Пожилые получают медицинскую помощь как на паллиативных койках, койках по уходу, так и в организациях социальной службы. Но в социальных организациях проводится сооплата пребывания за счет пенсии, а в медицинских организациях – она не возможна. Необходимо законодательное решение этой проблемы.

ВОЗ в последние годы основное внимание уделяет хроническими неинфекционным заболеваниям (ХНИЗ): 80% населения старшего возраста страдают ХНИЗ, в возрасте 60-65 лет у 56% имеется 3 и более ХНИЗ, а в возрасте 75-79 лет – у 92% лиц. ХНИЗ являются основной причиной смерти, инвалидизации больных, на них тратиться львиная доля средств систем здравоохранения и социальной помощи. Концепция ХНИЗ демонстрирует большой потенциал для предотвращения инвалидизации и смертности среди пожилых людей (остеопороз, сахарный диабет, сердечно-сосудистые, легочные и нейродегенеративные заболевания, суставная патология, патология зубов, глаз), через использование не только собственно медицины, но и организационных геронтотехнологий.

Одним из решений задач гериатрии, особенно в отдаленных и малых населенных пунктах является внедрение технологий ответственного самолечения в домовых хозяйствах: самодиагностики, биометрических исследований и мониторинга состояния с использованием приложений к смартфонам, передачи информации и ее анализ врачами-координаторами. В России имеются практические наработки в этой сфере, однако они сталкиваются с целым рядом административных и законодательных ограничений: как регистрировать девайсы, не являющиеся медицинскими приборами, программы для смартфонов не являются программами для компьютеров, нет законодательного разрешения на оказания ответственной само- и взаимопомощи с использованием биометрии и соответствующей службы (помощники врача, парамедики), не ясно, как оплачивать эту деятельность в рамках существующего финансирования.

Важнейший вопрос пожилых – остеоартроз и переломы крупных суставов, эффективная помощь при которых связана с хирургической заменой суставов. В середине 2000-х эта проблема казалась решенной за счет развития высокотехнологической помощи, однако, после передачи этого вида помощи в региона проблема вновь обострилась. Необходима государственная программа по замене крупных суставов, по адентии (протезирование зубов), катаракте и глаукоме, другим возраст-ассоциированных болезней.

Главным приоритетом в оказании медицинской помощи, в том числе при ХНИБ является лекарственная терапия. Проблема боли – одна из важнейших для пожилых. Нет сегодня более злободневной темы, чем применение наркотических средств у онкологических больных. По данным Росздравнадзора в 2015-м г. количество отказов в предоставлении лекарств онкобольным выросло на 20%. Эпидемия самоубийств онкологических больных – в большинстве своем лиц пожилого возраста – не виданная ранее в стране ситуация, корень которой – организационные просчеты в системе здравоохранения, рост неоправданного административного давления и карательных мер в отношении медицинского персонала.

Необходимо в законодательном и административном порядке упростить требования к помещениям для хранения наркотических средств в аптеках, обязать аптеки всех форм собственности, иметь нормированный запас обезболивающих средств, упростить процедуры, связанные с назначением и учетом наркотиков медицинского применения.

Десять лет назад в России стартовала программа лекарственного обеспечения – ДЛО-ОНЛС. В 2007 г. началась программа «7 нозологий». Программы показали свою эффективность, однако дальнейшего развития системы лекарственного обеспечения нет. Основные принципы системы возмещения затрат на лекарства, что, в первую очередь, касается именно пожилых пациентов, следующие: пациент-ориентированность, обеспечения равенства прав граждан на получение доказано эффективных и качественных медикаментов, экономических обоснований и стандартизации в здравоохранении, программно-целевое развитие системы, простота и прозрачность процессов принятия решений при оценке медицинской технологии в том числе – лекарств, и ценообразовании, ограничение конфликтов интересов, стабильность системы. Однако до настоящего времени, не смотря на принятие ряда законов (Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»), система возмещения затрат не работает.

Показательным примером ограничений существующей системы лекарственного обеспечения пожилых граждан является ситуация с одним из наиболее значимых ХНИБ из группы нейродегенеративных поражений ЦНС - болезни Паркинсона. Этим возраст-ассоциированным прогрессирующим заболеванием страдает в России примерно 200-300 тыс. чел., ожидается, что к 2030 г. число пациентов удвоится. Однако статистика по нейродегенеративным заболеваниям, куда входит и болезнь Альцгеймера, в стране не ведется и истинный масштаб и значение этой патологии до сих пор не оценено.

Эффективность лечения болезни Паркинсона зависит от срока выявления заболевания и правильно курса лечения. Основным препаратом является леводопа – относительно не дорогое лекарственное средство.Выполненные в России исследования влияния на бюджет этой патологии демонстрируют ежегодные затраты на ведение 1 пациента в 50-200 тыс. руб. Небольшое число пациентов - примерно в 10 тысяч человек - с болезнью Паркинсона имеет позднюю, тяжелую стадию болезни, с резко выраженным, но потенциально обратимым двигательным дефектом. Согласно числовым коэффициентам, принятым в законодательстве России, эта группа, составляет «редкую болезнь», а следовательно применяемая для ее лечения терапия – орфанную технологию. Но, согласно правоприменительной практике, в настоящее время редкими болезнями считаются в нашей стране практически исключительно педиатрические заболевания, главным образом – наследственные. Отнести группу больных, требующих особых орфанных технологий к редким в настоящее время представляется невозможным. Вместе с тем, именно для этой редкой группы больных разработана специальная дорогостоящая медицинская технология интраинтестинального введения леводопы-карбидопы. В настоящее время в разных городах России около 100 больных продолжают получать эту терапию в рамках клинического исследования. Однако, с момента государственной регистрации технологии, клиническое исследование прекращается и больные фактически остаются без жизненно-необходимого лечения. Ни законодательно, ни нормативно данная коллизия не имеет сегодня решения.

Вовлечение пожилых в клинические исследования лекарств является исключением из правил. В результате в процессе исследований не разрабатывается тактика применения новых лекарств у пожилых, которая может существенным образом отличаться от применения лекарств в более молодой группе: изменен метаболизм, функции органов, полиморбидность (большое число заболеваний у одного пациента). Вопросы клинических испытаний лекарств у пожилых требуют своего специального решения.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г и на плановый период 2016 и 2017 гг (Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273) формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения и структуры заболеваемости населения РФ.

Действующий механизм финансирования лекарственной терапии с учетом изменения методов оплаты за оказание медицинской помощи в системе ОМС (возможный переход на клинико-статистические группы, КСГ) должен обеспечивать возможность контроля качества оказания медицинской помощи и фактических затрат путем формирования полного тарифа на оказание медицинской услуги. Пожилые пациенты требуют больших затрат на оказание помощи, чем молодые. В связи с этим целесообразно дополнить базовый перечень услуг, включенных в ОМС целевых субвенций субъекта и региональных программ «Развития здравоохранения», мероприятиями по обеспечению диагностики и специализированной медицинской помощи пожилым пациентам, в том числе – с редкими заболеваниями и состояниями.

Заслушав доклады и выступления депутатов Государственной Думы Российской Федерации, представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации, общественных организаций, участники «круглого стола» р е к о м е н д у ю т:

Разослать Министерству здравоохранения РФ, Федеральному ФОМС, МВД РФ, Госнаркоконтроль РФ, Ростехрегулирование РФ, органам управления здравоохранения субъектов РФ, иным заинтересованным федеральным органам исполнительной власти, медицинскому сообществу и широкой общественности текст Рекомендаций Круглого стола в целях объединения усилий для совершенствования медицинской помощи и лекарственного обеспечения пожилых больных.

Комитету Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по охране здоровья:

1) Провести парламентские слушания по проблеме исключения первичной медицинской помощи, включая Скорую медицинскую помощь из одноканального финансирования по обязательному медицинскому страхованию и софинансирования пребывания в медицинских организациях на койках по уходу (в том числе – койки паллиативной помощи) за счет части пенсии.

2) Провести парламентские слушания по совершенствования законодательства по вопросам снижения административных барьеров при хранении, назначении и учете обезболивающих средств для медицинского применения для увеличения доступности противоболевой паллиативной терапии.

3) Разработать и внести поправки к законам РФ в части новеллы редких (орфанных) медицинских технологий, приведя их в соответствие с международными подходами: регулированию подлежит не список заболеваний, а редкоприменяемые медицинские технологии.

4) Разработать и внести поправки в Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части оказания первичной помощи домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.

5) Создать постоянно действующую рабочую группу при Комитете по охране здоровья по проблемам совершенствования законодательства в области гериатрии, предложить разработать концепции законов "О здоровье пожилых людей в Российской Федерации", «О реабилитации в Российской Федерации».

6) Направить депутатские запросы губернаторам регионов страны с вопросом о практике оказания медицинской и социальной помощи в регионе, создании безбарьерной среды для пожилых.

7) Опубликовать материалы Круглого стола в виде отдельной брошюры, и направить их для публикации в профессиональном научном журнале, рекомендуемом ВАК для публикации научных работ соискателями научных степеней, «Клиническая геронтология».

8) Объявить год борьбы с болезнью Альцгеймера.

Правительству Российской Федерации:

1) Провести совещания заинтересованных ведомств с участием общественных организаций по вопросам снижения административных ограничений при хранении, назначении и учете обезболивающих средств для медицинского применения для увеличения доступности противоболевой паллиативной терапии.

2) Провести совещание с Министерствами по туризму и спорту, с Министерством труда и социальной защиты6 Министерством здравоохранения и другими заинтересованными ведомствами для разработки концепции по развитию реабилитационного и оздоровительного туризма для граждан пожилого возраста, в том числе с учетом ограниченной подвижности и возраст-ассоциированных заболеваний.

Министерству здравоохранения Российской Федерации:

1) При создании нормативных документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи больным, предусмотреть соответствующие разделы и отдельные документы, отражающие особенности пожилого контингента.

2) Дополнить формы государственного статистического учета причин смерти и постоянной нетрудоспособности пунктами, связанными с нейродегенеративными заболеваниями, в т.ч. болезнями Паркинсона и Альцгеймера;

3) Провести актуализацию нормативных документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи больным с нейродегенеративными заболеваниями, предусмотрев включение в них новых орфанных медицинских технологий,выделение новых клинико-статистических групп с более высоким коэффициентом затратоёмкости.

4) Включить пациентов с нейродегенеративными заболеваниями в программы паллиативной помощи, включая развитие хосписов, обеспечив приближенность этих центров к местам проживания населения; развитие частно-государственного партнёрства в области создания хосписов, подключение некоммерческих организаций, в том числе религиозных организаций к этому процессу.

5) Разработать профессиональные стандарты по специальности гериатрия и актуализировать образовательные стандарты по этой специальности, предусмотреть образование врачей первичного звена основам гериатрии, образовательные программы по первой помощи, взаимопомощи, самопомощи с включением в них телемедицинских направлений.

Федеральному Фонду обязательного медицинского страхования:

1) При разработке тарифов на оказание медицинской помощи предусмотреть повышающие коэффициенты для пожилого контингента больных

2) Разработать правила оплаты первичной помощи домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.

Ростехрегулирование:

1)Провести актуализацию клинических рекомендаций (протокола ведения) по болезни Паркинсона.

2)При создании клинических рекомендаций (протоколов ведения) учитывать гериатрические аспекты.

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации:

1) Разработать программу по созданию и развитию института сиделок с вовлечением в программу ухаживающих за больными родственников предусмотрев софинансирование как за счет средств Фонда социального страхования, так и за счет части получаемой клиентом пенсии.

2) Разработать профессиональные и образовательные стандарты для этой категории социальных работников.

Органам управления здравоохранением субъектов РФ:

1) Провести работы по внедрению первичной помощи домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.

2) Организовать региональные центры экстрапирамидной патологии и расстройств движения и центров когнитивной реабилитации, возложить на них обязанности по созданию и ведение регистров пациентов с болезнью Паркинсона и когнитивными расстройствами